산정특례 제도 및 대상자 혜택

• 산정특례 제도 및 대상자 혜택 정리

• 중증 치매 사전 승인 신청 (V810 해당)

산정특례 제도 및 대상자 혜택 정리

‘본인일부부담금 산정특례제도’는 고액의 비용과 장기간의 치료가 요구되는 특정 질환 진료 시에 환자 본인이 부담하는 금액을 경감시켜주는 제도로, 대상 중증 질환은 암, 심장, 뇌혈관, 중증난치, 중증 화상, 중증 외상, 중증 치매, 결핵, 잠복결핵감염 등이다.

2023년에는 '다낭성 신장, 보통염색체우성' 등 42개 희귀질환이 추가되어 현재 희귀질환은 1,165개, 중증난치질환은 208개로 산정특례 대상으로 지정되었으며, 이에 따라 2023년 4월말 기준 158만 명이 산정특례 혜택을 받고 있다.​

1. 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 5를 본인이 부담하게 된다.​

2. 희귀질환자 산정특례 대상은 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인이 부담하며, 해당 상병으로 진료를 받은 경우 등록일로부터 5년간 적용된다. 단, 상세불명희귀질환의 경우 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우에 해당한다.

3. 중증난치성 산정특례 대상은 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인이 부담하며, 해당 상병으로 진료를 받은 경우 등록일로부터 5년간 적용된다. 단, 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)은 등록에서 제외된다.

4. 중증치매 산정특례 대상은 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인이 부담한다. 해당 상병이 특정기호 V800(등록일로부터 5년), V810(등록일로부터 연 60일, 요건 충족 시 60일 추가 인정 가능)으로 구분되어 등록 후 적용된다.​

5. 본인부담면제 결핵 산정특례 대상은 결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵 치료가 진행 중인 자가 항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19)상병으로 확진 받아 공단에 산정특례로 등록한 자여야 한다.​

6. 잠복결핵감염 산정특례 대상은 결핵예방법 제2조 제5호의 잠복결핵감염자이면서 고시 제5조의2에 따라 산정특례대상으로 등록한 자여야 한다.​

외래 또는 입원 진료(질병군 입원 진료, CT, MRI, PET 등의 고가 의료 장비 사용, 그리고 약국비 포함) 시, 암이나 중증 화상의 경우 요양급여 비용의 5%를, 희귀 난치성 질환의 경우 10%를 본인이 일부 부담하면 된다.

본인이 부담하는 요양급여 비용은 100% 본인부담 항목과 100% 미만 선별급여를 제외한 부분에만 해당된다. (비급여 항목은 제외됩니다.)​

산정특례 대상자는 해당 질환으로 인한 입원 및 외래 진료 시 질환에 따라 0~10%의 비용만 부담하게 된다.​

단, 비급여, 100분의 100 전액본인부담, 선별급여 등은 제외된다. 산정특례제도의 특례 기간은 최대 5년이나(결핵은 치료 종결 시까지) 특례기간 내 완치되지 않아 계속 치료가 필요한 경우 재등록 신청을 통해 특례기간을 연장할 수 있다.​

의사가 암, 희귀 질환, 중증 난치 질환, 중증 치매, 중증 화상 환자로 확인한 경우, 건강보험 산정특례 등록을 위해 병원 내에 비치된 '건강보험 산정특례 등록 신청서'를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 제출해야 한다.​

중증 치매 사전 승인 신청 (V810 해당)

V810 중증 치매 산정특례 등록은 5년간 유효하며, 매년 60일(최대 120일) 동안 사용할 수 있다. 산정특례 적용일에 따라 매 해마다 사전 승인을 받아야 한다. 기본 60일 사용 후에는 요양병원 외의 의료기관에서 신경과 또는 정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정할 경우 60일을 추가로 사용할 수 있다.

사전 승인은 진료 건별로 신청해야 한다.
기본 60일은 '중증 치매 산정특례 사전 승인(변경) 신청서'를 작성하여 건강보험공단 지사에 직접 제출하거나 요양기관 정보마당(전산)을 통해 신청할 수 있다.​

연장 60일은 '중증 치매 산정특례 사전 승인(변경) 신청서'와 의사소견서를 작성하여 건강보험공단 지사에 직접 제출해야 하며, 전산 신청은 불가능하다.​

(암) 특례기간 5년 종료 전 3개월부터, 잔존암이나 전이암이 확인되거나 재발이 확인된 환자로서 암 조직의 제거 또는 소멸을 목적으로 수술, 방사선, 호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여 투여 중인 경우에 한하여 재등록이 가능하다.​

암 재등록 시에도 암 산정특례 등록 기준을 충족해야 하며, 등록 기준 미충족 시에는 등록 기준 예외 적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록이 가능함. (등록 신청일 기준 6개월 이내, 적용 종료일 기준 6개월 이내의 검사 기록이 인정된다.)​

(희귀 질환, 중증 난치 질환) 특례 기간 종료 전 3개월부터, 등록된 희귀 질환이나 중증 난치 질환의 잔존이 확인되는 경우, 해당 질환으로 계속 치료 중인 환자로서 등록 기준을 충족해야 한다. 재등록 신청일 기준 1년 이내의 검사 기록이 인정되며, 유전자학적 검사는 제외된다.

올해 1월 1일부터 건강보험 산정특례 대상 희귀 질환의 적용 범위가 확대되며, 특히 환자 부담금도 대폭 인하되었다.

국민건강보험공단은 의료취약계층의 부담을 덜기 위해 2023년 1월 1일부터 희귀 질환과 만성 신부전증 인공신장투석환자의 산정특례 적용 범위를 확대했다고 밝힌바 있다.​

이번 확대로 해당 질환의 본인부담률은 기존의 입원시 20%, 외래시 30~60%에서 입원과 외래 모두 10%로 낮아져 환자 부담이 크게 줄어들었다.​

특히, '다낭성 신장, 보통염색체 우성' 등 총 42개의 신규 희귀 질환에 산정특례가 적용되며, 이로써 약 4천 명의 환자가 의료비 경감 혜택을 받을 것으로 기대된다. 이번 확대로 산정특례를 받는 희귀 질환은 총 1,165개로 늘어나게 되었다.